La chirurgia odontostomatologica o orale è una branca della chirurgia.

Include anche l’implantologia e la parodontologia. A seconda delle normative vigenti nei vari Paesi può essere operata da odontoiatri, da chirurghi maxillo-facciali o da medici in possesso di un diploma specialistico.

Disciplina accademica

È istituita la Scuola di Specializzazione post-laurea in Chirurgia Orale il cui accesso coinvolge:^[1]

– laureati Magistrali in Odontoiatria e Protesi Dentaria (LM 46),

– laureati Specialistici (classe 52/S) in Odontoiatria e Protesi Dentaria,

– laureati del vecchio ordinamento in Odontoiatria e Protesi Dentaria.

È inoltre richiesto il possesso del diploma di abilitazione all’esercizio della professione.

Lo specialista in Chirurgia orale deve avere maturato conoscenze teoriche, scientifiche e professionali nel campo della fisiopatologia, dell’istopatologia, della clinica e della terapia delle alterazioni odontostomatologiche di interesse chirurgico e nel trattamento chirurgico- riabilitativo delle edentulie totali e parziali; sono specifici ambiti di competenza l’istopatologia delle alterazioni flogistiche, displastiche e neoplastiche dento- maxillo- facciali,la fisiopatologia delle atrofie ossee dei mascellari, la semeiotica fisica e strumentale, la metodologia clinica e la terapia chirurgica.

Lo specializzando, durante il percorso formativo di 3 annualità, esegue,dalla fase diagnostica alla guarigione clinica e sotto specifico controllo tutoriale, i seguenti interventi: – 200 estrazioni non chirurgiche semplici e complesse; – 150 interventi di chirurgia exodontica; – 15 interventi per patologie cistiche dei mascellari; – 30 biopsie e/o interventi di asportazione di neoplasie benigne e maligne; – 5 interventi di chirurgia radicolare; – 15 interventi di chirurgia ortodontica; – 10 interventi di chirurgia implantare; – 12 interventi di chirurgia pre-protesica; – 15 interventi di chirurgia parodontale; – 15 interventi di chirurgia orale.

Gli obiettivi della Scuola, pertanto, sono così suddivisi:

– obiettivi formativi di base

– obiettivi formativi specifici della tipologia della Scuola

– obiettivi affini, integrativi e interdisciplinari

“A differenza degli Specializzandi di Area medica, per i quali il decreto ministeriale che ogni anno bandisce il concorso prevede la obbligatoria corresponsione di una borsa di studio in favore dei vincitori, il decreto in esame lascia, infatti, alla facoltà dei singoli Atenei la possibilità di erogare una borsa di studio in favore di questi studenti o meno”^[2]

Il contratto di formazione specialistica, qualora previsto, dovrebbe infatti attenersi al Decreto Legislativo 17 agosto 1999, n. 368^[3] Esso è finalizzato esclusivamente all’apprendimento delle capacità professionali inerenti al titolo di specialista, mediante la frequenza programmata delle attività didattiche formali e lo svolgimento di attività assistenziali funzionali alla progressiva acquisizione delle competenze previste dall’ordinamento didattico della scuola in conformità alle indicazioni dell’Unione Europea. Il contratto non dà in alcun modo diritto all’accesso ai ruoli del Servizio sanitario nazionale e dell’Università e non determina l’instaurazione di alcun rapporto di lavoro.

L’Università e la Regione garantiscono al medico in formazione specialistica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell’unità operativa presso la quale è assegnato, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l’esecuzione di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute dal tutore, in coerenza al processo formativo.L’attività del medico in formazione specialistica deve essere comunque coerente con il percorso formativo. In nessun caso l’attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva di quella del personale di ruolo.^[4]

Approccio al paziente

La conoscenza delle patologie sistemiche e la manifestazione orale delle stesse sono aspetti fondamentali di cui tener conto prima della formulazione di un piano di trattamento chirurgico orale. Questo deve essere compatibile con lo stato generale del paziente. Tenendo conto delle correlazioni fra odontoiatria e medicina è pertanto possibile e doveroso attuare protocolli di trattamento specifici per le situazioni mediche più frequenti. Particolare rilievo assumono l’approccio psicologico del paziente, la gestione delle malattie infettive e la prevenzione del rischio infettivo fra le persone che compongono l’equipe odontoiatrica, la gravidanza e l’allattamento, l’osteo-necrosi da bisfosfonati. Infine, i soggetti diversamente abili necessitano di protocolli di trattamento specifici suddivisi in base alla collaborazione o non collaborazione del paziente, alla malattia sistemica, alla problematica di tipo psicologico.

I fondamenti chirurgici

I principi della disciplina associano i fondamenti chirurgici di base e l’approfondimento di tutto ciò che interessa specificamente la terapia chirurgica orale. I fondamenti includono l’anatomia, l’anestesia locale, la preparazione del campo operatorio, gli accessi chirurgici, le tecniche di sutura, la guarigione dei tessuti. È inoltre necessario includere gli argomenti di medicina legale, di consenso informato, di cartella clinica, di dimissione del paziente.

Anatomia orale chirurgica

Le strutture anatomiche coinvolte più frequentemente in chirurgia orale appartengono allo splancnocranio. Il chirurgo orale possiede conoscenza dettagliata della regione mascellare, della regione mandibolare, del pavimento orale, della lingua, del vestibolo, della regione geniena, delle labbra, delle ghiandole salivari maggiori. Inoltre conosce i muscoli masticatori e i muscoli mimici. La maggior parte della testa e della faccia riceve sangue dalla Arteria carotide comune attraverso la Arteria carotide esterna. La circolazione venosa costituisce il circolo refluo della faccia e confluisce nella Vena giugulare interna. Il drenaggio linfatico è tributario dei gruppi linfoghiandolari del collo. Il nervo trigemino è la branca sensitiva per eccellenza della regione facciale.

La cavità orale costituisce l’apertura più rostrale del tratto digerente e contribuisce alla funzione masticatoria, fonatoria e respiratoria.

La neuroanatomia classifica le vie della sensibilità in esterocettiva epicritica, esterocettiva protopatica, esterocettiva della faccia, propriocettiva incosciente (la propriocettiva cosciente è inclusa nella esterocettiva epicritica), interocettiva, via acustica, via vestibolare, via gustativa, via ottica, vie olfattive^[5]. In ambito odontostomatologico è necessario conoscere almeno le due più importanti: la via esterocettiva della faccia e la via gustativa.

Semeiotica orale chirurgica

Il processo diagnostico consta di 3 fasi: la fase analitica o semeiologica, la fase di valutazione e studio dei dati raccolti, la fase diagnostica. La fase diagnostica a sua volta prevede la diagnosi differenziale e la diagnosi definitiva. La semeiotica è perciò la disciplina medica che ha per oggetto il rilievo e lo studio dei segni che orientano verso la diagnosi^[6], ovvero verso il giudizio clinico che mira a riconoscere una condizione morbosa in esame, cioè a identificarla con uno dei quadri morbosi descritti in patologia.

Le suture

La sutura (da suor, suturare, cucire, unire assieme) indica l’atto chirurgico di riposizionamento dei lembi, e quindi l’avvicinamento dei tessuti separati a fini chirurgici. Essa indica inoltre l’atto chirurgico di avvicinamento dei tessuti separati da causa traumatica. In questo modo i tessuti lesi vengono tenuti assieme fino a quando il processo di cicatrizzazione da alla ferita una forza intrinseca sufficiente a sostenersi da sola senza supporto meccanico.^[7] Il fine ultimo è quindi la guarigione della ferita stessa.

Infine, il termine sutura può indicare il filo di materiale usato per accostare i tessuti. La parola araba Kit significa corde di violino. Il Kitgut, infatti, rappresentò uno dei primi fili da sutura addominale nel 900 D.C. Probabilmente il catgut (materiale usato per la fabbricazione dei fili da sutura) è l’evoluzione dell’originale Kitgut.

Metodiche chirurgiche e Patologia orale chirurgica

La chirurgia orale si occupa di:^[8]

1. estrazioni dentarie semplici e complesse
2. avulsione di elementi inclusi
3. germectomie
4. trattamento delle anomalie di eruzione
5. asportazione dei frenuli labiali
6. periodontiti apicali (endodonzia chirurgica)
7. neoformazioni cistiche
8. neoplasie odontogene
9. neoplasie non odontogene
10. biopsie ai fini di valutazione istopatologica
11. scialolitiasi
12. traumatologia dento-alveolare
13. infezioni orofacciali
14. implantologia
15. rialzo del pavimento del seno mascellare
16. rigenerazione ossea

La terapia parodontale chirurgica rappresenta anch’essa una parte della chirurgia odontostomatologica ma altamente specialistica. Essa può essere distinta in

– terapia di accesso conservativa (esempio su difetti di tasca conservati a 3 pareti residue)

– terapia di accesso resettiva (esempio su difetti di tasca molto poco conservati e irregolari a 1 parete residua, crateri interprossimali e lesioni delle forcazioni)

– terapia di accesso rigenerativa (sia su difetti di tasca contenitivi che su difetti di tasca non contenitivi, indicazioni principali sono rappresentate da lesioni infra-ossee e difetti di forcazione di 2 grado mandibolari)

– terapia muco-gengivale (estetica, pre-protesica, funzionale per il trattamento delle sindromi da ipersensibilità dentinale a radice esposta)

Farmacoterapia

La chirurgia orale prevede l’impiego di antibiotici sia in profilassi che in terapia. Per la prevenzione ed il controllo dell’infiammazione post-operatoria e per il trattamento in urgenza dello shock, la chirurgia prevede l’utilizzo di cortisonici. È da ricordare inoltre la terapia analgesica da dolore nocicettivo (ma non da dolore neuropatico)